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Estado civil
Soltero(a)
Casado(a)
Unión libre
Separado(a)
Viudo(a)
Número de hijos
Número de documento
Fecha de expedición
Lugar de expedición
Fecha de nacimiento
Ciudad
Departamento
País de origen
Colombia
Andorra
United Arab Emirates
Afghanistan
Antigua and Barbuda
Anguilla
Albania
Armenia
Netherlands Antilles
Angola
Antarctica
Argentina
American Samoa
Austria
Australia
Aruba
Azerbaijan
Bosnia and Herzegovina
Barbados
Bangladesh
Belgium
Burkina Faso
Bahrain
Burundi
Benin
Bermuda
Bolivia
Brazil
Bahamas
Bhutan
Bouvet Island
Bulgaria
Botswana
Brunei Darussalam
Belarus
Belize
Canada
Cocos (Keeling) Islands
Central African Republic
Congo
Switzerland
Cote D'Ivoire (Ivory Coast)
Cook Islands
Chile
Cameroon
China
Costa Rica
Cuba
Cape Verde
Christmas Island
Cyprus
Czech Republic
Germany
Djibouti
Denmark
Dominica
Dominican Republic
Algeria
Ecuador
Estonia
Egypt
Western Sahara
Eritrea
Spain
Ethiopia
Finland
Fiji
Falkland Islands (Malvinas)
Micronesia
Faroe Islands
France
Gabon
Great Britain (UK)
Grenada
Georgia
French Guiana
Ghana
Gibraltar
Greenland
Gambia
Guinea
Guadeloupe
Equatorial Guinea
Greece
South Georgia and South Sandwich Islands
Guatemala
Guam
Guinea-Bissau
Guyana
Hong Kong
Heard and McDonald Islands
Honduras
Croatia and Hrvatska
Haiti
Hungary
Indonesia
Ireland
Israel
India
British Indian Ocean Territory
Iraq
Iran
Iceland
Italy
Jamaica
Jordan
Japan
Kenya
Kyrgyzstan
Cambodia
Kiribati
Comoros
Saint Kitts and Nevis
Korea North
Korea South
Kuwait
Cayman Islands
Kazakhstan
Laos
Lebanon
Saint Lucia
Liechtenstein
Sri Lanka
Liberia
Lesotho
Lithuania
Luxembourg
Latvia
Libya
Morocco
Monaco
Moldova
Madagascar
Marshall Islands
Macedonia
Mali
Myanmar
Mongolia
Macau
Northern Mariana Islands
Martinique
Mauritania
Montserrat
Malta
Mauritius
Maldives
Malawi
Mexico
Malaysia
Mozambique
Namibia
New Caledonia
Niger
Norfolk Island
Nigeria
Nicaragua
Netherlands
Norway
Nepal
Nauru
Niue
New Zealand
Oman
Panama
Peru
French Polynesia
Papua New Guinea
Philippines
Pakistan
Poland
St. Pierre and Miquelon
Pitcairn
Puerto Rico
Portugal
Palau
Paraguay
Qatar
Reunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saudi Arabia
Solomon Islands
Seychelles
Sudan
Sweden
Singapore
St. Helena
Slovenia
Svalbard and Jan Mayen Islands
Slovak Republic
Sierra Leone
San Marino
Senegal
Somalia
Suriname
Sao Tome and Principe
El Salvador
Syria
Swaziland
Turks and Caicos Islands
Chad
French Southern Territories
Togo
Thailand
Tajikistan
Tokelau
Turkmenistan
Tunisia
Tonga
East Timor
Turkey
Trinidad and Tobago
Tuvalu
Taiwan
Tanzania
Ukraine
Uganda
United Kingdom
US Minor Outlying Islands
United States of America (USA)
Uruguay
Uzbekistan
Vatican City State
Saint Vincent and the Grenadines
Venezuela
Virgin Islands (British)
Viet Nam
Vanuatu
Wallis and Futuna Islands
Samoa
Yemen
Mayotte
Yugoslavia
South Africa
Zambia
Zaire
Zimbabwe
Dirección Residencia
Barrio/Vereda
Ciudad y Departamento
Correo Electrónico
Teléfono Fijo
Celular
Tipo de Vivienda
Propia
Alquilada
Familiar
¿Realiza operaciones en Moneda Extranjera?
¿Maneja Recursos Públicos?
¿Tiene Reconocimiento Público?
¿Ejerce algún grado de poder Público?
Empresa
Ciudad
Departamento
Dirección
Teléfono / Fax
Cargo
Correo Electrónico Laboral
Ingresos mensuales
Fecha de Ingreso a la Compañía
Tipo de Contrato
Término Fijo.
Término indefinido.
De Obra o labor.
Prestación de servicios.
Aprendizaje.
Ocasional de trabajo.
Dependencia
Planta
Admon
Ventas
Logística
Otro
EPS
COOSALUD EPS-S
NUEVA EPS
MUTUAL SER
ALIANSALUD EPS
SALUD TOTAL EPS S.A.
EPS SANITAS
EPS SURA
FAMISANAR
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD EPS SOS
SALUD MIA
COMFENALCO VALLE
COMPENSAR EPS
EPM - EMPRESAS PUBLICAS DE MEDELLIN
CAJACOPI ATLANTICO
CAPRESOCA
COMFACHOCO
COMFAORIENTE
EPS FAMILIAR DE COLOMBIA
ASMET SALUD
EMSSANAR E.S.S.
CAPITAL SALUD EPS-S
SAVIA SALUD EPS
DUSAKAWI EPSI
ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA EPSI
ANAS WAYUU EPSI
MALLAMAS EPSI
PIJAOS SALUD EPSI
SALUD BÓLIVAR EPS SAS
OTRA
Fondo Pensiones
PROTECCIÓN
PORVENIR
COLFONDOS
OLD MUTUAL
COLPENSIONES
Fondo cesantías
PROTECCION SA
SAFPS
OLD MUTUAL
COLFONDOS
FONDO NACIONAL DEL AHORRO
MAGISTERIO
Entidad Bancaria
Bancolombia
Banco de Bogotá
Davivienda
Banco Popular
Banco AV Villas
Banco Caja Social
Bancoomeva
Banco de Occidente
Banco Agrario
Banco GNB Sudameris
BBVA Colombia
Citibank Colombia
Banco Itaú
Banco Falabella Colombia
Banco Pichincha Colombia
Tipo de Cuenta
Ahorros
Corriente
Daviplata
N° Cuenta Bancaria
Otros Ingresos $
Total Ingresos
Total Activos
Total Pasivos
VALOR DESCUENTO CUOTA DE AHORRO Y APORTE ORDINARIO
Cuota Quincenal
Si su aporte es porcentual según tipo de asociación
Otro: Especifique
A partir de
VALOR DESCUENTO CUOTA DE AHORRO NAVIDEÑO
Cuota Quincenal
Si su aporte es porcentual según tipo de asociación
Otro: Especifique
A partir de
VALOR DESCUENTO CUOTA DE OTROS AHORROS VOLUNTARIOS
Cuota Quincenal
Si su aporte es porcentual según tipo de asociación
Otro: Especifique
A partir de
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, realiza la siguiente declaración de fuente de fondos a: FONDO DE EMPLEADOS GLORIA COLOMBIA, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la circular externa 006 de 2013, expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria, la Ley 1186 de 2008, los artículos 2 y 3 del decreto 1497 de 2002 reglamentario de la ley 526 de 1999. En los siguientes términos:
1. Los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con: FONDOGLORIA, provienen de las siguientes fuentes:
Detalle de la Ocupación, actividad, negocio, etc
2. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de: FONDOGLORIA no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código PenalColombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 3. No admitiré que terceros efectúen aportes a cualquier título ó entreguen fondos a mi favor provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código PenalColombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare operaciones destinadas a tales actividades a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. Me obligo a actualizar mi información y documentación respectiva una vez al año. 5. Autorizo a cancelar mi afiliación en caso de infracción o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo al FONDOGLORIA de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violación de esta declaración.
AUTORIZACIÓN EXPRESA LEY 1581 DE 2012 DATOS PERSONALES Y SENSIBLES
De conformidad con la Ley Estatutaria 1581 de 2012, “Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales”, y con el Decreto 1377 de 2013, “Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 1581 de 2012”, doy mi consentimiento, como titular de mis datos personales, para que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de FONDOGLORIA, para que sean tratados conforme a los siguientes criterios:
1. La finalidad del tratamiento será la que se defina en cada caso concreto y el objeto social y actividades derivadas de FONDOGLORIA, respetando en todo momento los principios básicos que enmarca la Ley.
2. Autorizo expresamente, como titular de mis datos personales, en especial, los de carácter sensible, que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de FONDOGLORIA, para que sean tratados con la finalidad del objeto social de FONDOGLORIA y las actividades derivadas de ello.
3. De igual modo, declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos mediante escrito dirigido al FONDOGLORIA a la siguiente dirección de correo electrónico servicioalcliente@fondogloria.com
4. Declaro que conozco no estar obligado a autorizar el tratamiento de datos personales sensibles conforme a lo establecido en el arculo 6 de la ley 1581 de 2012. Si no autoriza el tratamiento de sus datos personales sensibles, marque con la siguiente casilla
5. Declaro conocer que la política de tratamiento a la que se encuentran sujetos mis datos personales está disponible en www.fondogloria.com
AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
En mi calidad de titular de la información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a FONDOGLORIA, o a quien represente sus derechos, aconsultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y deterceros países de la misma naturaleza a las Centrales de Información DATACREDITO y - CIFIN que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a quien represente sus derechos. Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a mis obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de Información – CIFIN y/o DATACREDITO podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos. Mis derechos y obligaciones así como la permanencia de mi información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado. Así mismo, manifiesto que conozco el contenido del reglamento de la CIFIN y/o DATACREDITO. En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectúe, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Información a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.
Autorizo al pagador o empleador donde ostento la condición de empleado a descontar de mis transacciones comerciales y trasladar a FONDOGLORIA los valores reportados por FONDOGLORIA, el valor correspondiente a los aportes sociales, ahorros permanentes o cualquier valor al cual me he comprometido a pagar a FONDOGLORIA en virtud de esta asociación y en los eventuales productos o servicios adquiridos por mí con FONDOGLORIA.
Certifico que la información suministrada es verídica y autorizo a FONDOGLORIA para su verificación.
Fotocopia de Cédula de Ciudadanía (CARA FRONTAL)
Fotocopia de Cédula de Ciudadanía (RESPALDO)
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